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NSCLC围手术期疗养相关19条建议

撰文 | 苏旭晗

连年来，多项早期可切除（rNSCLC）的III期磨练获取了喜东说念主的阳性效果，这些发当今为临床诊疗提供更多依据的同期，也表浮现rNSCLC患者对多学科衔尾诊疗日益热烈的需求。为此，海外肺癌讨论协会（IASLC）委用了多学科海外各人小组为rNSCLC制定各人共鸣，以期提供会诊、分期和疗养方面的建议。医学界特整理共鸣精华部分，为临床大夫提供参考。

该项共鸣共提议19条建议，包括一般性建议、新扶持疗养和扶持疗养的建议，除建议15外，其余建议均终了共鸣（>85%）。本文对一般性建议中的建议6，新扶持疗养的共鸣建议7、8、13，以及扶持疗养的建议16进行了编译妥协读，建议条件详见表1。

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表1 早期rNSCLC新扶持和扶持疗养的一般和特殊建议

建议解读：扶持免疫疗养之前需要进行扶持化疗吗？

建议6：建议对于正在探求接受新扶持或扶持系总揽疗的患者，至少要进行EGFR、ALK突变情状及PD-L1抒发水平的检测

靶向和免疫是现今NSCLC的两大主要疗养口头。既往包括“免疫查验点抑止剂（ICI）单药vs多西他赛的立时磨练”在内的多项讨论[1]表露，未发现ICIs对EGFR突变或ALK重排患者有显赫的糊口改善。因此，大多数评估ICI四肢晚期一线疗养的磨练摒除了佩戴EGFR或ALK突变的东说念主群。

近期，CheckMate-722和KEYNOTE-789稀奇评估了晚期/升沉性EGFR突变肿瘤患者在酪氨酸激酶抑止剂（TKI）疗养失败后化疗连合ICI对比单独化疗的作用，但未能达到其主要无推崇糊口期（PFS）和总糊口期（OS）很是。而国内的ORIENT-31讨论最新分析效果表露，化疗连合信迪利单抗与单独化疗比较，在EGFR突变NSCLC患者中获取了有统计学道理的PFS获益，但疗养组之间的OS莫得互异。总体而言，多数的把柄并不相沿ICI在EGFR和ALK突变肿瘤患者中的作用。

此外，各人组以为PD-L1不是决定患者是否应试虑接受新扶持或围手术期免疫连合化疗的遑急身分。因此，对于正在探求是否接受新扶持或扶持系总揽疗的患者，有必要进行EGFR、ALK的突变情状及PD-L1抒发水平的检测。

建议7：对于初治的可切除IIIA或IIIB期NSCLC患者，不管其PD-L1抒发水平怎样，新扶持免疫连合化疗齐是比前期手术更优的选拔。

建议8：接受新扶持免疫连合化疗的患者欧美BT，术后可探求扶持免疫疗养。

鉴于已报说念的III期临床磨练中郑重一致的无事件糊口期（EFS）获益，以及显赫的OS获益，各人组明确暗示对得当条件的临床III期患者优先选拔新扶持免疫连合化疗。

术后扶持ICI疗养的益处似乎只体当今接受含铂双药化疗患者的身上。VIOLET磨练的效果表露，术后得当妥当证的患者中将接受扶持化疗的患者不朝上50%，而根据IMpower 010磨练，似乎仅有PD-L1≥50%的患者能从扶持ICI疗养中获取OS获益。因此，仅少数III期rNSCLC患者能从扶持ICI中获取糊口获益。

综上，各人组暗示尽管现时尚莫得讨论对比新扶持免疫连合化疗与扶持化疗后免疫疗养，欧美色色但遑急的是根据现存的数据来保举首选决策，因此造成了建议7、建议8。

建议13：建议接受过新扶持疗养患者的手术病表面说至少包括病理透顶缓解、残孑遗活肿瘤细胞比例及yp-TNM分期。

由于穷乏履行建议，新扶持化疗后肺癌切除手术的病表面说各有不同。2020年IASLC发表了对于新扶持疗养后NSCLC大体轨范化处理和显微镜评估的多学科建议，明确暗示临床论说必须包括接洽原发肿瘤部位和淋夤缘病理反馈的部分，还应评估升沉性淋夤缘的病理反馈。据讨论标明，主要病理反馈（MPR）阳性淋夤缘患者的糊口期比MPR阴性淋夤缘患者更长[2-3]。

一项针对新扶持免疫疗养后rNSCLC单中心队伍的转头性讨论标明，提交所有这个词残留原发肿瘤或至少20个肿瘤切片，残孑遗活肿瘤细胞比例（%RVT）、MPR 和pCR百分比的准确率至少为90%。此外，好意思国的病理学家还要求病表面说必须包括ypTNM分期。

建议16：建议在扶持免疫疗养之前需要进行扶持化疗。

铂类扶持化疗是现时透顶切除的IB（≥4 cm）-IIIA期NSCLC（AJCC-UICC第七版）的轨范疗养决策。各人组以为，在可行的情况下，应陆续保举扶持化疗。在扶持免疫疗养的情况下，化疗是获益决策的必要构成部分。

亟待经管的问题和将来标的

临了，各人小组就几个建议中未说起但有临床价值的问题进行了征询，并作念出了简要回话。

新扶持疗养后的最好手术时机是什么？

各人小构成员一致以为，典型的手术时机从3周（以便含铂双药化疗后骨髓功能的收复）至6周不等。现时，除了现存III期讨论保举的数据外，尚莫得更多数据相沿特定的手术最好时辰窗。但不管怎样，应让尽可能多的患者接受手术疗养，因为大型磨练的总体数据表露，接受手术疗养的患者获益更多。新扶持疗养后的手术时机是怎样影响手术的复杂性和效果的，还需要进行稀奇的讨论。此外，手术时机可能对病理缓解深度产生遑急影响。

怎样翻新将来NSCLC的新扶持和扶持磨练？

针对该问题，各人组进行了11条回话，囊括了临床磨练很是轨范化、亚组东说念主群、新扶持疗养的最好周期数等诸多方面，代表了各人小组对将来NSCLC围手术期临床讨论的期望，具体如下：

新扶持疗养、扶持疗养，仍是两者俱收并蓄？

1.现时还莫得径直对比新扶持免疫连合化疗与扶持免疫疗养的讨论数据。

2.几项评估新扶持免疫连合化疗后手术疗养的讨论表露，达到病理透顶缓解（pCR）的患者可获取遥远的EFS获益，标明这些患者可能不需要进一步的扶持免疫疗养。比较之下，接受新扶持免疫连合化疗后再手术的患者，要是达到MPR或病情瓦解（SD），则EFS获益较短。但上述效果还需要进一步的遥远随访来阐发。

临了，需要珍摄的是，大多数测试新式靶向或免疫疗法的现存磨练数据仍相对不熟悉。还需要进一步的遥远随访，以笃定这些打扰纪律在OS方面的合手久性，而OS才是患者调整的明确目标。

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参考文件：

[1] Yang J.C.H， Lee D.H， Lee J.S.et al.Pemetrexed and platinum with or without pembrolizumab for tyrosine kinase inhibitor (TKI)-resistant， EGFR-mutant， metastatic nonsquamous NSCLC: phase 3 KEYNOTE-789 study.J Clin Oncol. 2023; 41

[2] Liu X， Sun W， Wu J， et al. Major pathologic response assessment and clinical significance of metastatic lymph nodes after neoadjuvant therapy for non-small cell lung cancer. Mod Pathol. 2021;34(11):1990-1998. doi:10.1038/s41379-021-00871-1

[3] Pataer A， Weissferdt A， Vaporciyan AA， et al. Evaluation of Pathologic Response in Lymph Nodes of Patients With Lung Cancer Receiving Neoadjuvant Chemotherapy. J Thorac Oncol. 2021;16(8):1289-1297. doi:10.1016/j.jtho.2021.03.029

审核各人：徐蔚然莳植

背负剪辑：Sheep

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